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暈厥需要進行這些診斷,你都知道了嗎?


暈厥需要進行這些診斷,你都知道了嗎? 1

暈厥是指由於暫時性全腦灌注不足,而突然失去意識,同時伴隨有動作和語言的喪失,且可快速、自發地恢復,但恢復期後患者可能伴有疲勞。

醫脈通編譯整理,未經授權請勿轉載。

《2009 ESC暈厥診斷及處理指南》將暈厥分為3類:反射性(神經介導的)暈厥、直立性低血壓導致的暈厥及心源性暈厥。

評估暈厥的關鍵

確定暈厥的病因至關重要,其可決定預後。根據《2017 ACC/AHA/HRS暈厥診治指南》和《2009 ESC暈厥診斷和管理指南》,對暈厥患者進行評估時,應包括詳細的病史(由患者或目擊者所陳述),及完整的體格檢查。這些檢查可確定高達50%的患者暈厥的原因,並可區分心源性和非心源性原因。

心源性暈厥的原因包括年齡>60歲、男性、已知心髒病、短暫性前驅症狀、運動或仰臥時暈厥、首發暈厥事件、心源性猝死家族史及異常體格檢查。

非心源性暈厥的特徵包括年輕,僅站立時暈厥,反复暈厥,噁心、嘔吐和發熱的先兆。誘發因素包括脫水、疼痛、痛苦刺激、咳嗽、大笑、排尿、排便和吞嚥。

心電圖是暈厥評估的重要檢查之一,但僅5%的病例,心電圖有診斷意義。

若此時已明確了暈厥的原因,則無需進行進一步檢查,並應針對暈厥的原因進行處理。若仍未明確原因,則可根據臨床表現和危險分層進一步評估。

何時進行附加試驗?

常規進行附加試驗的成本較高,在臨床實踐中,應根據其潛在的診斷和預測價值來安排檢查。進行附加試驗時,應遵循循序漸進的方法,包括針對性的血液檢查、自主神經評估、傾斜試驗、經胸超聲心動圖、壓力測試、心電圖監測和電生理測試。

如果初步評估顯示心源性暈厥(表1),則考慮超聲心動圖檢查是合理的(IIa)。暈厥很少是神經系統疾病的表現,但11%-58%的首發單純性暈厥患者需進行廣泛的神經影像學檢查,包括磁共振成像、計算機斷層掃描、腦電圖(EEG)和頸動脈超聲檢查。由於常規神經系統檢查的診斷率低,成本高,有證據認為其價值有限。

暈厥需要進行這些診斷,你都知道了嗎? 3

癲癇是神經性暈厥較為常見的原因,但其在暈厥患者中的發生率不足5%。通常情況下,全面而詳細的神經病史詢問和檢查足以區分暈厥、痙攣性暈厥、癲癇性暈厥和假性暈厥。

暈厥時,意識喪失通常發生在站立30s到幾分鐘後,患者可伴或不伴發熱、心悸和發汗等前驅症狀,仰臥位可緩解。通常,真正的意識喪失持續的時間<1 min,且伴姿勢和語言的喪失,且無疲勞,或很少伴有疲勞。

然而,在痙攣性暈厥中,可能包括蒼白和出汗等前驅症狀。意識喪失可持續約30s,可伴有凝視、眼向上偏斜、眼球僵硬、強直性痙攣、肌陣攣、強直性痙攣和口腔痙攣。

假性暈厥的特徵是頭暈、呼吸短促、胸痛和刺痛感等前驅症狀,隨後會出現明顯的意識喪失,持續時間或超過幾分鐘,一天可發生多次。發作時,患者會有目的地避免失去意識時的創傷。假性暈厥患者通常閉著眼睛,而暈厥發作患者總是睜著眼睛,且目光呆滯。

EEG的作用

若經過病史和神經系統檢查,仍未明確診斷,則考慮在傾斜試驗期間進行EEG是合理的(IIa),因為EEG有助於區分暈厥、假性暈厥和癲癇。

在癲癇性痙攣中,EEG顯示癲癇樣放電,而在暈厥時則顯示減速的瀰漫性腦電波伴隨δ波和低平的腦電圖形式。在假性暈厥和精神源性非癲癇性暈厥發作時,腦電圖顯示活動正常。

如果沒有癲癇特定的神經症狀,或者沒有病史和神經檢查顯示的暈厥或假性暈厥,則不建議常規進行EEG檢查。

結構性腦病通常不會因為短暫的全腦低灌注而導致暈厥,因此核磁共振成像和計算機斷層掃描的診斷率較低,並且這些檢查的成本較高,不建議在評估暈厥時常規應用。同樣,若無局灶性神經學檢查提示單側缺血,則頸動脈成像不應常規進行。

相關病例介紹

40歲女性,因“暈厥”被送入急診室。

患者既往有高血壓史,近期開始服用利尿劑。患者自述:站立幾秒後,視野突然變暗、頭暈、噁心,並突然失去知覺。 10s後,患者自行甦醒,但出現尿失禁。

患者仰臥血壓為120/80 mmHg,坐位血壓為110/70 mmHg,站立位血壓為90/60 mmHg;無局灶性神經功能缺損。患者心臟檢查正常,無雜音。心電圖顯示,竇性心動過速(心率為110 bpm),無其他異常。實驗室檢查無異常。

此患者需通過神經影像學檢查評估暈厥嗎?

患者在近期開始服用利尿劑,存在脫水現象,因此實驗室檢查合理。

通常,尿失禁被認為是神經系統疾病的一種危險信號。病例中患者暈厥且伴有尿失禁,且暈厥通常伴有尿失禁。但Brigo等的薈萃分析表明,尿失禁對區分癲癇和暈厥沒有價值。

考慮到該患者的症狀表現、體格檢查,以及沒有局灶性神經功能缺損,認為該患者不應該通過神經影像學檢查來評估暈厥。該患者暈厥的原因更可能是在血容量減少的情況下出現了直立性不耐受,包括體位性低血壓或迷走神經暈厥,可能繼發於利尿劑使用。排查體位性低血壓,也證實了這一診斷。

醫脈通編譯自:Erika Hutt-Centeno, Robert Wilson, Kenneth A. Mayuga. Is neuroimaging necessary to evaluate syncope? Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2019 April;86(4):240-242.

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