修改病史變“篡改病歷”,省醫院被患者索賠


案情簡介

患者章先生(51歲)因雙側肺大泡到省醫院住院治療6天,入院記錄主訴記載:「發現雙側肺大泡9年」,出院記錄中入院時情況記載:「發現雙側肺大泡9年」。患者出院1個月後第一次申請影印出院記錄、病理報告等內容19張;1年後第二次影印出院記錄1張;2年後第三次影印出院記錄等內容44張。

之後,患者因「頭暈3天,加重伴聽力下降1天」到其他醫院住院治療,出院診斷:1.左側特發性突聾(?)2.雙側肺大皰(術後)3.左側腹股溝斜疝(術後)4.雙側肺部陰影5.胸膜肥厚6.肝右葉肝囊腫。

省醫院病歷影印申請表及電子病歷召回申請表顯示,患者在第二次影印病歷材料之後,因其訴因法律糾紛要求將病史5年修改為10年,並出具外院胸部CT報告加以證明。之後省醫院申請修改電子病歷,修改專案為:「將原有病歷病史書寫的5年部分,根據患者提供的既往外院胸部CT報告,予以修改為9年。」該電子病歷召回申請表有醫生的申請及科主任同意意見,並經過醫務部審批及病案室相應人員簽字確認。

患者認為,因省醫院2年前的診療過錯,導致其遭受損害,在省醫院檔案室影印的兩份出院記錄記載的入院時的情況卻不相同,且省醫院提供的病案資料中缺少其中一份出院記錄,其存在前後病歷部分內容不一致的事實,應認定省醫院存在篡改病歷資料的行為,推定省醫院對其的損害存在過錯,訴訟至法院要求省醫院賠償其各項經濟損失共計6萬餘元。

法院審理

省醫院向法院申請由醫學會進行醫療事故技術鑑定。醫學會回覆,醫療事故技術鑑定書已不適用於作為民事糾紛賠償依據,未予受理。之後,一審法院先後六次委託鑑定,鑑定機構均以超出本機構技術條件為由不予受理。

一審法院認為,由於本案未能進行司法鑑定,不能確認省醫院的治療行為有無過錯。雖然患者主張省醫院將主訴內容「發現雙側肺大泡5年」修改為「發現雙側肺大泡9年」,屬於篡改病歷資料,應當推定醫療機構有過錯。但省醫院針對主訴的修改是應患者的要求而為,並提供電子病歷召回申請表、患者三次申請影印出院記錄的申請表以及醫生修改病歷記錄的病程記錄為證。

省醫院對主訴的修改,並非塗改、篡改病歷。故對患者的主張不予支援,判決駁回患者的訴訟請求。

患者不服提起上訴,二審法院判決駁回上訴,維持原判。

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法律簡析

醫療機構或者其醫務人員的醫療行為是否存在過錯、過錯與患者損害之間是否具有因果關係是認定醫療損害責任的關鍵。患方往往需要透過向法院申請醫療損害鑑定的方式,由鑑定機構對相關專業性問題進行鑑定來完成舉證責任。但是當醫療機構存在遺失、偽造、篡改或者違法銷燬病歷資料等法定情形時,法院也可以直接推定醫療機構具有過錯。

依據「誰主張,誰舉證」的原則,對於不能完成醫療損害鑑定的案件,患方則需要證明醫方存在推定過錯的情形。因病歷是醫療損害責任糾紛案件中最重要的證據,本案在多家鑑定機構不予受理的情形下,認定病歷是否存在篡改則成為案件審理的關鍵。

電子病歷包括門(急)診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫療記錄。電子病歷的內容包括紙質病歷的所有資訊,與紙質病歷具有同等效力。

依據規定,醫療機構使用電子病歷系統進行病歷書寫,應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規範的原則。醫療機構應該嚴格遵守病歷書寫的相關規定,並且應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、儲存、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度,保障電子病歷內容記錄與修改資訊可追溯。電子病歷系統應當設定醫務人員書寫、審閱、修改的許可權和時限。

實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷,應當由具有本醫療機構執業資格的上級醫務人員審閱、修改並予確認。上級醫務人員審閱、修改、確認電子病歷內容時,電子病歷系統應當進行身份識別、儲存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人資訊。電子病歷應當設定歸檔狀態,醫療機構應當按照病歷管理相關規定,在患者門(急)診就診結束或出院後,適時將電子病歷轉為歸檔狀態。

電子病歷歸檔後原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經醫療機構醫務部門批准後進行修改並保留修改痕跡。

本案中,雖然患者主張提供的兩張出院記錄不同,但經法院審理查明,係其分別於病歷修正前和修正後申請影印的,且省醫院根據患者要求將病史予以修改,填寫了申請表並經過醫務部審批及病案室相應人員簽字確認,因此法院認為省醫院修改行為符合相關法律規定。此案也提醒廣大醫務人員,在遇到類似事件時,一定要嚴格按照規定修改病歷內容,以規避法律風險。

另外,本案還涉及醫療事故技術鑑定的問題。醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中,違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規,過失造成患者人身損害的事故。對於是否構成醫療事故需由醫學會組織專家鑑定組,依照醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理技術操作規範、常規,運用醫學科學原理和專業知識,獨立進行醫療事故技術鑑定。

根據《醫療糾紛預防和處理條例》的規定,對診療活動中醫療事故的行政調查處理,依照《醫療事故處理條例》的相關規定執行。此條明確了醫療事故技術鑑定是衛生主管部門對醫療機構或者其醫務人員行政處罰的主要依據,屬於行政法範疇。因此在發生醫療糾紛後,如何申請鑑定,是否需要進行醫療事故技術鑑定,建議在訴前諮詢醫療專業律師,依法維權。

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(本文系醫法匯原創,根據真實案例改編,為保護當事人隱私均採用化名)

來源| 醫法匯

作者| 醫法匯團隊

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