DRG如何影響日間手術?


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來源:中國醫療保險

作者:羅利民徐爽楊卉國新健康保障服務集團股份有限公司


什麼是日間手術

日間手術的概念最早由英國小兒外科醫師James Nichol在上世紀初提出,此後日間手術飛速發展,1995年國際日間手術學會(International Association for Ambulatory Surgery,IAAS)成立,並將日間手術定義為「患者入院、手術和出院在1個工作日中完成的手術,除外在醫師診所或醫院開展的門診手術」。 2012年,中國日間手術合作聯盟(China Ambulatory Surgery Alliance,CASA)成立後,在藉鑑國際經驗的基礎上,結合國內的實際醫療情況,將日間手術重新定義為「,患者在1日(24小時)內入、出院完成的手術或操作,特殊病例由於病情需要延期住院的,住院最長時間不超過48小時」。


目前國內已有很多城市的醫院進行了日間手術的試點工作。日間手術模式能夠明顯縮短患者住院時間、降低住院費用、提高床位週轉率、降低院內感染機率、提高醫療資源利用效率,有利於衛生資源的合理化配置,是對傳統門急診、住院模式的完善和補充,得到患者及家屬、醫護人員及衛生行政部門的關注和肯定。

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我國自2018年起在國家政策層面大力推廣疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)支付方式,在部分已開展DRGs支付的地區,醫療機構對於以DRGs方式進行日間手術病例支付的方式存在質疑,認為DRGs不能體現日間手術病例的醫療資源消耗。


本研究根據國內某市開展DRGs支付前後病案數據,對DRGs支付方式下的日間手術開展情況及衛生資源消耗等情況進行分析,探討DRGs付方式對日間手術的影響。

日間手術開展和支付現狀

國際日間手術開展和支付現狀

各國開展日間手術的情況差異較大,美國和北歐等多數國家日間手術開展比例已達到80% 以上,其中美國日間手術量佔總手術量90%以上。為降低日間手術存在的安全風險,各國均各自製定了比較嚴格的日間手術病種選擇標準和患者准入制度。



1.美國

美國日間手術患者於手術當日入院手術,於當日出院。日間手術機構在術前對患者及其家屬進行護理教育,指導術後注意事項。按照政府規定,日間手術機構在其周邊一定範圍內設立相關支持機構,幫助完成術後患者的康復護理。


美國政府與保險公司合作,推動日間手術大力發展。在支付方式上,採用與DRGs方式相似的基於醫院門診預付支付(Hospital Outpatient ProspectivePayment System,OPPS)和按門診支付分類(Ambulatory Payment Classification,APC)進行支付。根據臨床病情複雜程度和資源消耗相似性,將不同的日間手術分入不同的APC組中,每個APC組指定一個相對權重,再通過權重、轉換因子及地域標準計算最終支付標準,在同一個APC組下的服務支付標準相同。



2.澳大利亞

澳大利亞日間手術採用住院治療模式,除一些大型日間手術中心外,多數醫療機構不支持患者過夜治療。部分術後患者前往醫院附近的支持機構進行恢復。


澳大利亞將日間手術澳大利亞將日間手術納入到澳大利亞細化診斷相關組(Australian Refined Diagnosis Related Groups,AR-DRGs)中,利用AR-DRGs分組工具的數據項對日間手術進行識別,要求日間手術患者應當被歸屬至住院時長(LOS)為一個患者日,且是同日狀態。

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國內日間手術開展和支付現狀


1.國內日間手術開展現狀

我國日間手術的規模與歐美國家相比較,尚有一定差距,但發展較為迅速。香港是我國較早開展日間手術的地區,2006年以來,上海、北京、武漢、成都等地陸續開展了日間手術的試點工作。目前,我國日間手術的開展主要集中在一些大城市和經濟較發達地區,國家已發布56個推薦病種和128家日間手術試點醫院名單,但日間手術患者准入標準和配套政策仍待完善。



2.國內日間手術支付現狀

因國內日間手術發展起步較晚,一些試點地區由於支付政策不夠完善,導致日間手術術前檢查、術後必要隨訪和處置費用不能納入醫保支付,患者的積極性和接受度不高。


目前國內對於日間手術的支付方式主要分為4種:一是將日間手術視為門診手術,在門診按項目付費;二是將日間手術視為住院手術,但在門診的術前檢查部分按照門診費用支付,僅將手術當天費用列入住院支付;三是將門診檢查一併打包列入住院費用,按病種付費。 2019年5月,在我國確定30個DRG付費試點城市後,將日間手術視為住院手術病例,按照DRG進行支付成為日間手術新的支付方式,在國內迅速發展。

綜觀國內外開展日間手術的現狀,日間手術由於其治療方式單一、住院時間短、醫療資源利用高等特點,在國內外廣泛開展,其支付方式也呈現多樣性,多為打包後進行支付,其中以DRGs支付為主要付費方式。

基於DRGs支付方式某市全市日間手術社保病例的數據分析

某市於2017年引入DRGs支付系統,進行調研和歷史數據的測算後,在2018年正式以DRGs支付方式進行預撥付。分析對該市DRGs支付系統上線前由醫院申報的歷史2年日間手術病例數據予以模擬分組,與DRGs上線後醫院申報的日間手術病例數據進行對比分析,探討DRGs支付下日間手術的進展及支付情況。

DRGs支付前日間手術模擬入組數據

選取該市DRGs支付運行前兩年的歷史病例數據,按照DRGs分組邏輯進行分組後,將日間手術病例及相應病組的DRGs入組病例進行對比分析。見表1,同期相關病組總病例數4251例,醫療機構共申報DRGs實施前兩年間日間手術2269例,日間手術佔比達53.38%,其中1860例日間手術平均費用較其DRG病組平均費用低;409例日間手術平均費用較所在病組平均費用高,最高為「腹股溝疝及股疝手術,伴合併症與伴隨病」病組。分析原因,該組日間手術病例平均住院日為3.19天,超過日間手術2天的限制。將醫院申報的日間手術病例中住院時間大於2天的病例標識為異常病例,則其日間手術申報準確性為94.40%。醫療機構上報日間手術準確性有待提高。

DRGs支付運行後日間手術相關病組分析

對某市進行DRGs支付運行後半年醫院申報的日間手術數據進行分析,將日間手術病例及相應病組的DRGs入組病例進行對比分析。見表2,醫療機構在DRGs運行後半年間,同期相關病組病例6330例,醫療機構共申報日間手術122例,佔對應病組病例的1.93%。其中110例日間手術平均費用較本DRG病組平均費用低;12例日間手術均費較組平均費用高。將醫院申報的日間手術病例中住院時間大於2天的病例標識為異常病例,其日間手術病例申報準確性達到了97.54%,較使用DRGs支付前有明顯提高。


由表1和表2可知,目前應用DRGs組平均費用對日間手術病例進行支付,其實際支付金額遠高於日間手術病例的實際花費。通過這種支付方式,該市進行日間手術越多,其獲得的醫保基金就越多,能大大提高其服務積極性。

討論

DRGs支付方式對於開展日間手術的促進作用

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日間手術可以明顯降低住院時間,提高醫院運行效率。 DRGs支付方式的實行,讓醫院從日間手術病例上獲得更大的收益,提高了醫院開展日間手術的積極性。運用DRGs支付方式對日間手術進行支付,加強了醫保對醫保基金使用的管理,間接引導醫院主動加強內部管控,提高了醫保基金使用效率。日間手術的廣泛開展,縮短了手術住院的時間和術前等候時間,在一定程度上緩解了住院難、看病難的問題。


目前DRGs支付下日間手術開展存在的問題及建議


1.醫院對於DRGs支付理解不足

醫療機構由於對於DRGs支付方式了解不足,出現了將日間手術進行單獨分組的訴求。 DRGs的分組原則為臨床過程同質、資源消耗相近,相同病種的日間手術病例之間資源消耗差異小,符合DRGs基本原則。 DRGs支付方式可以很好的體現日間手術的醫療資源消耗;同時使醫療機構獲得更多收益。建議醫療機構積極組織開展DRGs相關知識學習,積極開展日間手術工作。


2.日間手術病例的識別存在困難

DRGs的分組數據主要源於病案首頁信息。目前病案首頁項目不包含日間手術相關欄位,無法進行準確識別,需要醫療機構自行進行申報。而醫療機構對日間手術的申報也存在偏差。如表1中,醫療機構申報數據中,日間手術住院時間大於2天的病例明顯不符合日間手術病例範疇。隨著國家對於DRGs支付和日間手術的推進和開展,病案首頁填報信息也應隨之改進。建議借鑑國際經驗,設置日間手術識別欄位,使醫院能夠對日間手術病例進行準確的申報。同時,利用病案首頁數據,對日間手術進行合理監管,保證日間手術的安全性。



3. 日間手術支付缺乏政策支持

目前國內一些地區沒有設置完善的日間手術支付政策。對於日間手術費用不予支付或給予支付但結算程序繁瑣。這造成了患者理解、接受、配合日間手術模式的困難,阻礙了日間手術模式的快速發展。參考部分地區開展日間手術的成功經驗,建議將日間手術病例納入DRGs支付範圍的同時,將日間手術必要的門診術前檢查統一規範管理,或納入統一支付範圍。這種支付方式更為合理,可提高患者的接受程度,使日間手術順利開展。



4.日間手術圍手術期管理困難

日間手術模式的圍手術期管理於門診完成,而日間手術患者為手術當日或次日出院,多數患者仍需術後恢復期相關支持服務。國內部分地區社區醫療水平難以承接術後的康復照護,日間手術後的患者只能延遲出院。或由於患者及家屬無法自行識別並處理術後併發症,導致重複住院。結合我國情況,建議嚴格掌握日間手術病種和術式;在術前對患者及其家屬進行護理知識培訓,提高其對併發症的識別和基本處理能力;制定合理的醫療隨訪計劃,術後對患者併發症情況和護理情況進行評估和處置。同時,應借鑑國際經驗,逐步建立專業術後支持照護機構。


結語

DRGs支付方式能夠提高醫療機構開展日間手術的積極性,對促進日間手術的開展起到了積極的推進作用,為國家推進日間手術試點的工作提供了有利條件,同時減低患者的診療費用。目前病案首頁信息的不完善造成了日間手術病例的識別困難和醫療安全監管的困難,建議對病案首頁項目信息進行改進和完善。同時,日間手術的推廣仍需要國家醫保政策的不斷完善,提高患者對日間手術的認知和接受程度。日間手術模式在圍手術期管理上與傳統手術模式存在一定差異,在發展過程中應對流程進行完善,保障圍手術期的醫療安全。在提高醫療效率的同時,兼顧患者感受,提高患者滿意度。


原標題:DRGs支付方式對日間手術的影響


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