本文作者：
戴冬梅同濟大學附屬上海市第四人民醫院日間病房護士長、主管護師
王明東 同濟大學附屬上海市第四人民醫院胸外科副主任醫師
最近我們接診了一位患者，26歲的安小姐是某公司白領，當日清晨7:30因左前臂骨折急診入院，患者自訴已有4～5次暈厥史，均自行緩解，因此並未多加在意。而此次入院，是因晨起上廁所時，突發暈厥跌倒，左前臂撞擊到馬桶，受傷骨折前來醫院就診。直立傾斜試驗提示：血管迷走性暈厥。
安小姐很迷惑：“‘血管迷走性’是個啥？是我的血管‘迷路’了？”
01
暈厥，需要重視
發生率高，易複發：暈厥，是指突然發作的全腦血流一過性低灌注，引起的短暫性意識喪失，同時伴有肌張力的降低或消失，持續幾秒鐘至幾分鐘自行恢復。日常生活中，約有50%的人有過暈厥經歷，因絕大多數暈厥事件沒有發生嚴重意外，人們自認為可能是低血糖、低血壓、勞累等原因誘發，所以並未加以重視。
尤需注意的是，其中有約30%的患者，在未來3年內會經歷暈厥複發，其複發風險隨着事件發生的總數而增加，僅有部分人在暈厥後導致嚴重外傷才會選擇就醫。而且，隨着年齡的增長，複發頻次增加，使暈厥導致的身體傷害風險增加。案例中的安小姐正是如此，有4～5次的暈厥史但並未在意，直到此次暈厥跌倒導致左前臂骨折才來就診。
病因不同，預後不同：暈厥的病因很多，且發病機制複雜，而其病因會直接影響到預後結局——
輕者（如反射性暈厥者）雖可能反覆發作，影響日常生活質量，但預後較好；而重者則可能跌倒，導致受傷骨折，甚至危及生命，如心源性暈厥常伴有惡性心律失常，可致患者猝死。因此，對於病因的篩查非常重要。根據病因，暈厥可分為以下幾種類型。
★ 反射性暈厥（即神經介導性暈厥），包括血管迷走性暈厥和頸動脈竇暈厥。
★ 直立性低血壓性暈厥。
★ 心源性暈厥。
★ 不明原因暈厥。
其中，臨床中最常見的就是血管迷走性暈厥，其發作一般在特定年齡段，首次發病在10～30歲年齡段或更高，大多數情況下，初次暈厥的患者僅有頭暈、黑矇、無力等癥狀，一般無意識喪失，很容易漏診和誤診，因此，對於血管迷走性暈厥的診斷尤為重要。
02
血管迷走性暈厥，並非血管“迷路”
作為發病率最高的暈厥，大家知道何為“血管迷走性暈厥”嗎？難道真的像安小姐所說的是血管“迷路”了？
其實，血管迷走性暈厥 （VVS）是指由自主神經反射異常，導致內臟和肌肉小血管擴張，引起的心動過緩和（或）周邊血管突然擴張。部分人群會因過度激發迷走神經和副交感神經，進而引起心跳忽然減慢，周邊血管擴張，結果造成血壓降低、腦部缺氧，以致暈厥，正如安小姐這樣。
發現癥狀：血管迷走性暈厥的自覺癥狀包括頭暈、視物模糊或管狀視野（指眼睛只能看到正前方很狹小的一個空間範圍），以及有面色蒼白、打哈欠、出冷汗，伴噁心、乏力等表現。血管迷走性暈厥持續的時間通常為5～12秒，一般不超過20秒，也有個別患者暈厥可長達幾分鐘。這就需要與其他原因的暈厥相鑒別——
★ 血管迷走性暈厥與心源性暈厥的區別：後者發作前一般有嚴重的心律失常或結構性心臟病（如心肌梗死、心肌病、主動脈瓣狹窄等）等原發病，前驅自覺癥狀會存在心悸或胸痛等。
★ 血管迷走性暈厥與直立性低血壓暈厥的區別：後者老年人多見，可能和患者服用的藥物如利尿劑和血管擴張劑有關，導致患者嚴重低血容量，站立時收縮壓異常下降，前驅癥狀表現為頭暈、平衡失調、視覺障礙等姿勢不耐受的癥狀。
了解誘因：主要有以下這些。
★ 不良的生活方式：包括超負荷工作、熬夜、飲食不規律、缺乏運動等，這些都會引起負責調節心率和血壓的神經系統出現功能障礙。
★ 不良的誘因：包括令人不適的視覺、聽覺、味覺或疼痛刺激；在悶熱或擁擠的環境里久站；以及咳嗽、運動、大笑、腹瀉等，都會誘發暈厥。
★ 外力壓迫頸部：如突然轉頸或頸部受壓（如動脈竇受壓、衣領過緊）後，導致暈厥發作。
病史採集：我們建議有暈厥史的患者要及時就診，且在日常就做好病史採集（見表1），這樣就能給醫生提供完整病史，以快速明確診斷。
03
減少暈厥，重在日常
對於暈厥患者來說，強化管理和常規管理相比，更能提升他們的依從性和自我管理能力，從而預防暈厥發作及減少不良事件的發生。具體包括以下幾點。
健康使命：患者要了解何為血管迷走性暈厥及其預後，複發會帶來的風險，以及如何規避誘因，以減輕患者的心理負擔。
改善生活方式：包括飲食規律；保證睡眠質量，避免熬夜；積極補水、補鈉，以提高患者體內的有效循環血量，能避免暈厥發生時左心室充盈不足導致的空排效應。
避免不良誘因：主要有以下幾點需注意。
★ 避免快速體位改變：如卧位轉立位或坐位時，可先翻身，再緩慢改為坐位或立位，也可先收縮下肢肌肉，使小腿處於緊繃狀態，持續30秒左右再放鬆，3～5個循環後再改變體位。
★ 避免長時間站立：行走30分鐘左右，休息（坐位）5～10分鐘後再行走，坐位時可收縮下肢肌肉，使小腿處於緊繃狀態。
★ 避免悶熱環境：避免至悶熱、人多的喧鬧環境中，避免長時間站立位。
康復運動：包括有氧運動、傾斜運動和身體抗壓動作等。
★ 有氧運動：如慢跑、游泳、騎自行車等。
★ 傾斜訓練：可使壓力感受器脫敏，增加直立耐受、降低自主神經活性。建議患者將後背部輕輕靠牆，足跟距離牆角約15厘米，保持不動，每次3～5分鐘；可耐受情況下，可逐漸延長時間和訓練頻次。當出現不適或暈厥前驅癥狀時應立即停止訓練，需注意的是，訓練時家屬應在旁做好防護，避免跌倒。
★ 身體抗壓動作：通過對抗運動，可減輕暈厥發作癥狀——
交叉腿：交叉腿操作簡單，坐位或站位時雙腿交叉並緊縮肌肉，同時上肢繃緊雙手掌反向緊握，持續30秒，間隔10秒放鬆。
下蹲位：身體向前彎曲下蹲，從下蹲位改變體位站立時，一定要收縮腿部的肌肉，防止誘發低血壓的發生。
手部抗壓動作：即等長運動的雙手緊握動作和等長運動的手臂收縮、上肢繃緊動作，可升高血壓，終止即將發生的反射性暈厥。
此外，暈厥患者日常生活中應適當減壓，轉移注意力，可通過聽音樂、看書等方法達到放鬆的效果。
最後，若是對於以上這些方式都不能減少暈厥複發的患者，我們建議進行迷走神經手術聯合藥物治療，可減少暈厥複發。
|本文原創首發：家庭用藥雜誌