醫生薪酬改革不能「一刀切」,要根據醫院等級「辨證施治」


2021年8月27日,國家衛健委官網正式發布《關於深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》,為我國公立醫院醫生薪酬制度改革指明了方向。

醫生薪酬改革的重要性

在醫療體系中,醫患是醫療服務的兩大主體,因為醫患信息高度不對稱,醫生處於絕對支配的地位,所以醫生的服務動機決定了醫療的公益性

醫生看病都會兼有兩種動機:一是救死扶傷的職責,二是養家餬口的謀生手段。治病救人的動機越強,醫生越有醫德,醫療越公益;反之,掙錢的動機越強,越有可能損害患者利益,醫療越難公益。

中國醫療當前面臨的看病難看病貴的問題,歸根結底就是醫生的創收動機過強,所以我認為公立醫院醫生的薪酬制度改革是醫改的關鍵與核心問題。

有朋友反對我的觀點,說公立醫院不公益是因為醫院的盈利模式錯誤。這種觀點其實也沒錯,財政對公立醫院投入不足,導致公立醫院要創收去維持運營,這是醫療難公益的重要原因。

但是公立醫院的創收衝動,最終還得落實到醫生的筆桿子中才能實現,有時公立醫院整體利益與醫生的個體利益並不完全吻合,甚至是相背的,醫院與醫生的利益訴求並非完全趨同。

比如藥占比過高的問題,在公立醫院藥品零差率銷售之後,醫院已經無法從藥品中獲取利潤,但是醫生仍有回扣可拿,而藥品費過高會擠占診療費、手術費、檢查費等費用空間,從而減少醫院的整體收益。

為此,公立醫院才會通過制定與業務量掛鉤的績效獎勵政策,引導醫生多開檢查、多做治療來創收。注意我用的詞「引導」,在現有的人事制度下,公立醫院醫生大多有編制,醫院並沒有解聘的權利,這更強化了醫生的主體地位。

因此,公立醫院的管理層對醫生的診療行為只能引導,無法控制,這突顯了醫生看病的動機對醫療回歸公益的重要性,而醫生的工作動機,除了良心與醫德,主要跟激勵機制相關。

醫生薪酬改革不能「一刀切」,要根據醫院等級「辨證施治」

再來說說為什麼看病貴看病難都因醫生的激勵機制而起。

醫生激勵機制錯誤

醫療收費主要有三大塊:藥品耗材費、檢查檢驗費診療費,看病貴就在於藥品耗材費與檢查檢驗費占比太高了,老百姓喜聞樂見的說法就是「大處方」、「大檢查」

2019年公立醫院醫療收入結構中,藥品耗材費、檢查檢驗費和診療費占比分別為45.7%、25.8%、28.5%,藥品耗材費占絕對大頭。

從價格標準來看,藥品耗材主要實行市場定價,變化趨勢就是一個「漲」;近年來的醫療服務價格調整,檢查檢驗費標準是逐年降低的,而診療性收費標準則長期穩定在低水平。

藥品零差率之後,公立醫院在制定醫生績效方案時,基本已與藥品耗材費用脫鉤,但是藥品耗材回扣的存在,則給了醫生以桌面下的激勵,導致醫生多用藥耗的動機始終難減,藥品耗材費用增長成為推動醫藥總費用上漲看病貴的主要原因。

說完看病貴,再來說說看病難。當前看病難,主要在三級醫院,而二級以下醫院,特別是基層醫療機構則呈現門可羅雀的慘澹景象。這種不均衡,是因為三級醫院沒有恪守分級診療的底線,對患者不分診,輕症、重症來者不拒,歸根到底是因為醫生的績效及回扣都與業務量掛鉤。所以說,看病難也是醫生激勵機制錯誤惹的禍。

論述完醫生激勵機制對醫療公益的重要性,就要說說今後醫生的薪酬制度該如何去改革。

醫生的薪酬模式

在正式闡述之間,我需要說說醫生薪酬的幾種形式以及意義:

  • 固定工資:也就是年薪制,薪酬按固定標準發放,與工作量徹底脫鉤。此模式公平性高,激勵效果弱,表現為醫療公益性強,但是效率可能會低下導致治療不足;
  • 績效工資:主要與業務量掛鉤,多勞多得,激勵作用強,但是易誘發過度醫療,導致醫療公益性降低;
  • 混合制:固定工資提供基本保障,績效工資發揮激勵作用,目前中國公立醫院醫生多是這種薪酬模式。此模式中固定工資與績效工資比重,是調節公平與效率重要的槓桿。

2019年公立醫院薪酬結構中,固定工資部分占比為35.9%,績效部分為64.1%,績效占比遠超固定工資部分,對醫生的激勵作用強,效率有餘而公平不足,這是過度醫療難以遏制的重要原因。

相關文章  懷孕被裁員是一種怎樣的體驗

那麼如何去改?

醫生薪酬改革設想

一、差異化調整

要結合當前分級診療體系倒掛的現狀,從醫療體系整體效能出發,抑制三級醫院的逐利衝動,調動基層醫療機構的積極性,逐步減弱三級醫院的虹吸效應,引導患者基層首診、逐級轉診,讓三級醫院回歸疑難雜症治療與教學科研。

1、三級醫院醫生年薪制

公立醫院醫生享受政府公務員待遇拿固定工資並非無據可憑,像英國、中國香港,甚至醫療市場化最徹底的美國,公立醫院醫生都拿固定工資,與醫療業務量無關,這樣才可徹底保證公立醫院的公益屬性。

美 囯 聯邦 退役 軍人 醫 療 系 統(VHA)是 美 囯 最 大 的 公 立 醫 療 系 統 , 有 145家 醫 療 中 心 , 1231 個 門 診部 。 2016 年 , 該 系 統 有三 十 一 萬 雇 員 , 為 九 百 多 萬 退役軍 人提供 醫 療服務 , 所有 醫 務人 員 均 為 薪 酬 制 雇 員 。 經 3 0 年 不 斷 改 革 , 目 前 醫 療 服務質 量 已 經 超 過私 立 醫 院 。 VHA 醫 生 全部 作 為 公務員 聘 用 , 薪 酬 由 美 囯 聯 邦 立 法 規定。

反觀中國,公立醫院打著公家的名號,本質都在逐利,與私立醫院並無多大區別。而且財政投入也不高,平均只占到公立醫院總收入的10%左右,剩餘90%都靠公立醫院自己去掙,何來公益。

相關文章  勞務派遣讓人恨得牙痒痒,能取消嗎?勞務派遣制存在就是合理

三級醫院要搞醫生年薪制改革,阻力會很大,主要還是來自管理層而非醫生。作為一名入門就接受醫德教育的知識分子,大多數的中國醫生其實都不贊成目前這種將醫療作為生意來做的激勵模式,都希望回歸單純看病、衣食無憂的本途,而不願意成為時刻想著多收病人、多開檢查、多用藥、少被扣錢的「拜金者」。

但是對醫院的領導者則不一樣,醫院等級提升、規模擴大,職工收入提高,診療人次增長都是他們政績的重要指標,而這都需要通過多做業務來實現。管理層在這種政績壓力下,試圖通過提高三級醫院的固定工資比例,降低績效工資比重來提高醫療的公益性,非常困難,醫院的管理者可能會有應對之策,監管比較難。

而且以目前衛健部門的職權,想撬動轄區三級醫院醫生的薪酬改革無比艱難,唯一辦法就是從醫改的頂層設計著手,以立法的形式對三級醫院醫生薪酬直接實施年薪制改革。這樣做,等於繞過公立醫院管理層,讓醫生享受公務員待遇,可增加醫改決策部門對醫生群體的影響力,利於醫改公益性路線的貫徹與實施。

但是,這也會衍生三大難題:

(1)年薪標準

改革需要突破,更離不開妥協。醫療歷經30餘年市場化改革之後,大浪淘沙,各家公立醫院的業績水平差距已非常大,想回歸計劃經濟時代由人事部門統一制定醫生工資標準已非常困難。

推行醫生年薪制,可以承認這種差距存在,直接將各三級醫院當前不同級別醫生年薪的平均值作為該級別醫生的年薪標準,減少改革的阻力與難度。在醫療回歸公益之後,再通過財政政策調整,縮小各醫院利潤差距,逐步統一醫生的薪酬標準。

(2)年薪來源

泯滅了醫生的創收衝動,就要下力氣解決醫生年薪的資金來源難題。按上述方案確定醫生年薪後,並不會因為醫生拿年薪而導致三級醫院收入銳減,理由如下:

一是患者就醫慣性。患者迷信大醫院的就醫習慣決定年薪制後三級醫院診療人次短期內不會急劇減少,很多三級醫院早就一床難求了,減少排隊人數並不會降低病床周轉率,造成收入減少。

二是病種結構變化。三級醫院醫生拿年薪後,自然會對收治病種作出選擇,對輕症患者予以分流,重點收治疑難病人,從而提高整體收益。

三是配套政策紅利。醫生拿較高年薪,不開大檢查,不做大治療,可減少醫療浪費,騰出提高醫療服務價格標準的空間,通過配套實施醫療服務價格調整,提高公立醫院的利潤率。在醫保實施總額預付或按病種付費的地區,醫生合理治療可明顯增加醫保資金結餘,用於發放年薪。

四是增加財政投入。當醫生拿年薪而回歸治病,公立醫院回歸公益,醫療浪費減少後,財政可以加大對公立醫院的補助力度,改變當前以基建與設備為主的投入模式,以補貼醫務人員薪酬為主。

相關文章  迷茫期擺脫焦慮,找到正確的方向,你該如何改變自己?

(3)服務質量

年薪制最大的弊端是可能會導致怠工,英國、澳大利亞等國公立醫院看病排隊許久就是例證。但是上述國家,各級公立醫院醫生都拿固定年薪,這是導致醫療供給不足的重要原因。

我所提出的這個方案,只是三級醫院醫生拿年薪,二級及以下醫院仍然靠績效激勵,而且越到基層激勵力度越大,三級醫院醫生「相對怠工」恰恰我所願意見到的結果,唯有這樣輕症患者才有可能因被拒而分流至基層。

當然,年薪並不意味著「大鍋飯」,可以對醫療服務建立以質量為基礎的考核制度,結合醫生的職稱評定改革來引導三級醫院走「高、精、尖」發展道路。

例如:可將出勤天數、診療人次作為年薪的量化考核指標,只是相對降低量化指標的比重;將病例組合指數(CMI值)、四級手術占比等作為年薪的技術考核指標;將患者滿意度、被投訴及糾紛次數等作為年薪中服務質量的考核指標。同時推行臨床路徑管理,制定醫療標準化流程,結合崗位職責管理,儘可能保證患者能及時接受規範的診療服務。

2、基層醫療機構強激勵

要讓患者願意在基層首診,首先得提高基層醫療水平與服務積極性,這涉及推動分級診療的問題,要細說會非常冗長,這裡只說基層醫療機構薪酬激勵的方案。

一是徹底取消收支兩條線管理,嚴格落實「兩個允許」,提高績效工資在醫生工資總額中的比重,增強激勵力度,提高基層醫生工作積極性;保留事業單位工資作為基本工資,所有增加的收入都納入績效工資,建立質與量兼顧的考核機制,引導基層醫生在兼顧公益的基礎上合理提高收入。

二是改革醫保支付方式,在醫保資金對醫共體總額打包的基礎上,進行「二次打包」,按服務人口數打包至家庭醫生團隊或鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心),實行「結餘留用」的激勵政策,鼓勵家庭醫生履行好「守門人」職能,做好基本醫療服務,加強轉診管理,做好簽約居民健康管理與健康促進工作,節約醫療經費,作為提高家庭醫生薪酬的資金來源。

三是加大財政投入,穩步提高基層醫生薪酬水平,打破對基層醫生薪酬增長的約束,允許基層薪酬水平不低於甚至超過二級及以上醫院水平,從而增強基層對人才的吸引力,以提高基層醫療技術水平,在三級醫院醫生拿年薪虹吸動機減弱的前提下,兜住逐級下轉的患者,促進分級診療體系的逐步建立。

3、二級醫院適度激勵

作為承上啟下的二級醫院,可將基本工資與績效工資比值設定為7:3,保證公益,適度激勵。目的是激勵二級醫院承接三級醫院分流,而將常見病、多發病適度向基層醫療機構分流。同時二級醫院要與家庭醫生建立密切聯繫,通過暢通上下轉診渠道,引導患者按序就醫。

二、灰色向陽光轉變

以上的差異化調整隻涉及醫生的陽光收入,公立醫院醫生在薪酬之外還有一個回扣激勵,這是國情,必須得杜絕,否則在回扣激勵下藥品耗材費用仍然難降,三級醫院醫生仍然不會願意分流輕症患者。

讓醫生的桌下灰色收入變為陽光收入,是醫改的重要課題,而且這也是各界的共識,包括醫生群體,畢竟拿回扣要冒法律風險。

在上述各級醫療機構完成醫生薪酬的差異化改革之後,患者大部分能留在基層首診,醫生的診療行為逐步回歸合理,就可以因減少浪費節約大量醫療支出,作為提高醫生陽光收入的資金來源。

但是從不拿回扣的眼前利益損失,到提高工資收入有一個過渡期,這需要的醫改的頂層設計者拿出改革的決心,就像三明醫改設定醫生目標年薪那樣,給醫生陽光收入提升設定出時間表,讓廣大醫生吃下定心丸,從而獲得醫生群體對灰色收入陽光化改革的支持。

當前反腐高壓的大環境,藥品耗材集中採購如火如荼,都是推行醫生陽光薪酬的好契機,切不可錯失。