肩痛=肩周炎?錯!六成肩痛都是這種病


導讀:肩膀酸痛、抬不起來、無法提重物,這些問題真的都是「肩周炎」嗎?不僅很多患者因為分辨不清、盲目鍛鍊導致病情加重,很多臨床大夫目前對於肩痛的認識也比較片面,造成了大量的誤診、漏診。

肩關節周圍炎簡稱肩周炎,是一組表現為肩痛及運動功能障礙的症候群,廣義的概念包括肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、肩袖撕裂、肱二頭肌長頭腱及其腱鞘炎、喙突炎、凍結肩、肩鎖關節病變等多種疾患;狹義的概念僅指凍結肩(或稱「五十肩」),中年以後突發性的肩關節疼痛及關節攣縮症

肩周炎在我國古代稱為「肩不舉」「痛肩」屬痺痛範疇。中醫認為是由年老體衰,氣血虛損,筋失濡養,風寒濕外邪侵襲肩部,經脈拘急所致。故氣血虛損,血不榮筋為內因,風寒濕侵襲為外因,內外因相互作用,共同影響,導致本病。

《古今醫鑒》指出:

「病臂痛為風寒濕所搏,或睡後手在被外為寒邪所襲,遂令臂痛;及乳婦以臂枕兒,傷手風寒而致臂痛者……有血虛作臂痛,蓋血不榮筋故也;因濕臂痛,因痰飲流入四肢,令人肩背酸痛,兩手軟痺」。

《聖濟總錄·諸痺門》認為本病的發生是

「腎脂不長,則髓涸而氣不利,骨肉痺,其症風寒也。」

但是,除了內因、外因,我們往往會忽視勞逸、意外跌撲損傷等不內外因引起的筋出槽、骨錯縫(肌肉、筋膜、韌帶損傷及神經卡壓),見到肩痛便以為是肩周炎,由此導致治療上的延誤甚至加重病情。

01最常見的誤診肩袖損傷誤做凍結肩

很多患者一開始出現輕微肩痛,起初痛感不是很明顯,就以為是得了肩周炎,每天都堅持去鍛鍊、活動肩關節,又或者在醫生或者網絡科普的建議下去練習爬牆(肩周炎康復動作),結果堅持了幾個月,肩膀沒活動開,反而越來越痛,甚至經常會在夜間痛醒,吃飯的時候也抬不起手……再到醫院一檢查,恩,肩袖撕裂。

其實,有國內外的研究提出,肩痛人群中僅有15%的是凍結肩,而肩袖損傷引起的肩痛則占到約60%

肩袖是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱複合體,這些肌腱的運動導致肩關節的運動,對維持肩關節的穩定和活動起著至關重要的作用。肩袖損傷其實就是這些肌腱撕裂。

肩袖損傷很大一部分原因是隨著年齡增大,肩袖血供減少,導致其強度減弱,再加上長年累月的磨損,最終導致撕裂

肩袖損傷多見45歲以上女性,尤其是重體力勞動者,發生率自40歲開始逐年增長,70 歲以上則超過50%,80歲達以上可達80%。

而年輕人的肩袖損傷則通常是由於運動或者外傷導致的,比如愛打羽毛球、棒球,愛自由式、仰泳和蝶泳的人,因為在劇烈運動中反覆使用肩關節,可能會造成肩袖的急性撕裂。

它的典型症狀包括:

肩關節疼痛:早期主要症狀,在外傷或無明顯原因下出現疼痛,初期呈間歇性,以夜間為甚,不能臥向患側。

肩關節功能障礙:患肢不能上舉或外展、上舉無力,嚴重者有肩部不穩感。

肌肉萎縮:發病時間長者可以出現岡上肌、岡下肌和三角肌萎縮。

對於這類患者,一定要注意結合患者的臨床症狀體徵,以及一些影像學輔助檢查,來明確肩袖損傷的嚴重程度,從而確定相應的治療方案。

如果患者有肩袖全層撕裂(肌腱完全斷裂)等明確手術指徵,一定不要盲目進行按揉、松解類針刺或按摩推拿治療,以免加重損傷甚至造成醫療事故。

02肩痛,內科問題也要想到

1)心源性肩痛(左肩)

由於引起肩部疼痛和心臟疼痛的感覺神經很接近,當心臟出現問題時,如心絞痛,心肌梗塞等,會反射性的引起左肩部疼痛。臨床多見左側肩臂或肩胛區陣發性或突發持續性疼痛、胸悶、出汗,可有結代脈。

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但是這種疼痛與活動有關,活動時出現,疼痛呈陣發性,休息或口服治療心臟病藥物能緩解。心電圖、CK-MB、肌鈣蛋白、冠脈造影有助於幫忙鑑別和確診。

2)肺源性肩痛

肺尖部的上方正好是胸腔出口的位置,週邊有很多重要的神經血管,其中最重要的是臂叢神經。

因而,當肺尖部發生佔位病變後,壓迫或侵犯周圍的神經組織(臂叢或者類間神經),就會出現類似肩周炎的症狀,如肩關節及肩背部肌肉酸痛

因而當出現肩關節、上臂持續性疼痛,進行性加劇,同時伴有同側上肢麻木、手部肌肉萎縮,以及出現霍納氏徵(同側瞳孔縮小,上眼瞼下垂,額部汗少)等症狀時,或伴有氣急、發熱、咳嗽咳痰,體溫升高、呼吸音粗、可有痰鳴音,疼痛與局部肌肉張力不符時,必須小心排除是否肺部疾病導致肩部疼痛。

3)膽囊炎、膽囊結石

膽囊位於人體右側,當膽囊疾病時會刺激右膈神經末梢,當該神經受到刺激時,會使大腦皮層產生錯覺,以為是右肩部疼痛。

因而當出現右肩部疼痛,經治療沒有療效的情況下,同時伴隨著右上腹壓痛、噁心、嘔吐、厭食等症狀,需考慮做彩超檢查排除膽囊疾病。

4)帶狀皰疹

約30%的水痘-帶狀皰疹病毒感染者不是典型發病(隱性感染),易在機體免疫功能低下時出現臨床症狀和體徵。

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由於帶狀皰疹病毒有親神經性,常隱藏於脊髓神經後根,被激發時沿神經後根擴散,在未出現皰疹前其神經痛有明確的定位特點,臨床上易與常見的頸肩腰腿痛等疾病相混淆。

老年人多有慢性退化性骨關節病,加之感覺遲鈍,因此老年人帶狀皰疹具有很強的隱蔽性。患者發病前局部皮膚往往先有感覺過敏或神經痛,但難以確認疼痛部位,常以頸肩腰腿痛為主要症狀,而不敘述皮膚表淺部位疼痛。

✎ 小結:肩痛的簡單診療思路

1.詢問有無外傷史(有的話有沒有拍過片子)。如果沒有,日常有無慢性勞損的可能。

2. 排除內臟疾病,如肺部、心臟(向左肩、左上臂放射)、膽囊(向右肩放射)、胃、胰腺等導致的肩痛。腫瘤轉移導致的肩痛在臨床上並不少見,這點一定要重視起來。

3. 分析是不是頸椎病壓迫神經導致的肩痛、肩部炎症(包括肩周炎),還是肌腱或肌肉損傷(包括肩袖損傷)等。

有不少人以為「損傷」一定會有受傷史,其實不然,並無外傷史但在核磁下顯示有水腫或撕裂的並也不少見。診斷對了,才談得上治療效果,切記。

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